Pared Torácica

Deformidades Pectus  Excavatum

La corrección quirúrgica debe planearse adecuadamente, con un buen consentimiento informado y un completo análisis preoperatorio. Es muy recomendable estar familiarizado con este tipo de cirugía y ser conocedor de las posibles complicaciones y formas de resolverlas.

Fundamentalmente existen tres procedimientos para la corrección quirúrgica:

La cirugía abierta tipo Welch, que consiste en la resección de los cartílagos costales deformados y esternotomías a demanda para poner la pared torácica a plano.

Es una cirugía de corta duración(promedio de 3horas), con resecciones costales y osteotomías, y una cicatriz visiblede aproximadamente 5 a 7cms, dependiendo de la experiencia del cirujano. La cirugía suele ser ambulatoria o con hospitalización de 24 a 48 horas.

El otro procedimiento es la técnica minimamente invasiva de Nuss, que consiste en la introducción de una férula metálica por una pequeña incisión lateral del tórax, bajo visión toracoscópica. Esta barra se modela adecuadamente y levanta al girarla, la depresión del esternón y las costillas. Es una técnica muy bien aceptada por la comunidad quirúrgica, no precisa de resecciones óseas, y sólo deja dos pequeñas cicatrices en los laterales del tórax.

Requiere un buen control del dolor postoperatorio. Normalmente es una cirugía muy bien tolerada por el paciente, exenta de complicaciones importantes y produce una gran satisfacción del niño y sus familiares, con unos resultados buenos, estables y definitivos. Esta barra debe permanecer in situ un mínimo de dos años, antes de proceder a su retirada. Es indicada en adolescentes e incluso adultos. Suele ser ambulatoria.

La tercera opción consiste en una combinación de la técnica de Welch y la aplicación de las Barras de Harvard. Tiene las siguientes ventajas:

  • Resección parcial condral. (sólo los deformados)
  • Evita la osteotomía o fractura del esternón.
  • Sostiene el esternón con una pequeña prótesis. (Barras de Harvard)

Cuyo retiro es a los tres meses y en algunos casos puede quedarse de por vida en el paciente ya que no provoca daño alguno ni interfiere con el crecimiento del paciente. Es ambulatoria y muy estética.

Pectus Carinatum

La cirugía se basa en la técnica de Welch. El objetivo de la cirugía es poner a plano la pared torácica, realizando, a demanda de la deformidad, las estereotomías necesarias y la resección subpericondral de los cartílagos paraesternales afectados. Hay diversas variantes al igual que sistemas de fijación intraoperatorios con placas metálicas o de materiales absorbibles. Los sistemas de fijación le dan estabilidad a la cirugía y hacen un postoperatorio menos doloroso.

También es posible no realizar fijaciones, colocando sólo la musculatura pectoral sobre el complejo esternón-cartílagos una vez reparado. Es una cirugía muy bien tolerada y de manejo ambulatorio o de corta estancia hospitalaria. Es poco dolorosa y estética.

En los tipos condrogladiolares se puede llevar a cabo una técnica minimamente invasiva descrita por Abramson similar a la desarrollada por Nuss pero a la inversa. Se coloca una férula metálica subcutánea que reduce la protusión y se fija con unos estabilizadores laterales a la pared torácica. Suele ser un procedimiento ambulatorio pero el manejo del dolor es muy importante. La barra de Lorenz debe retirarse por lo menos dos años después.

Tumores de pared

Los tumores primarios de la pared torácica son un grupo heterogéneo de neoplasias que se originan del hueso, tejidos blandos o cartílago de la pared del tórax. Son tumores raros, con una incidencia < 2% de la població y representan aproximadamente el 5% de todas las neoplasias torácicas. Frecuentemente se manifiestan con dolor, una masa en la pared del tórax o ambos. Pueden ser clasificados con base en el tejido de origen y por su naturaleza benigna o maligna.

Los tumores benignos más comunes incluyen los osteocondromas, condromas, displasia fibrosa y tumores desmoides . Los tumores malignos mas comunes incluyen los sarcomas de tejidos blandos, condrosarcomas y la familia de tumores de sarcomas de Ewing . Aproximadamente 50% al 80% de los tumores de la pared torácica son malignos. De esos tumores malignos, aproximadamente el 55% se origina del hueso y cartílago y el 45% del tejido blando.

La sobrevida global a 5 años después de la resección de una neoplasia primaria de la pared torácica es de aproximadamente el 60%. La recidiva ocurre en hasta el 50% de los pacientes, con una sobrevida resultante a 5 años del 17% .

Diagnóstico

En un paciente con dolor o una masa en la pared torácica, el antecedente de un traumatismo en esa área puede sugerir que la lesión no es neoplásica; sin embargo, algunos pacientes pueden atribuir una masa dolorosa a una injuria reciente cuando es, en efecto, neoplásica.

Un antecedente de otra enfermedad maligna puede ayudar a determinar la etiología de la masa en la pared torácica. Si la lesión es palpable, la tasa de crecimiento con el tiempo puede también ser averiguada. El examen físico puede o no revelar una masa y debería incluir la inspección en búsqueda de linfadenopatía.

  • Radiografía simple de tórax
  • Tomografía Computarizada
  • Resonancia Magnética Nuclear

Tratamiento

Aparte de los “tumores médicos” de la pared del tórax, incluyendo la familia de tumores de Ewing, plasmocitoma solitario y linfoma, la base para el tratamiento de la mayoría de los tumores de la pared torácica es la resección amplia. En general, para los tumores inicialmente diagnosticados mediante biopsia excisional, el tratamiento subsiguiente debería comprender una resección amplia con márgenes de tejido normal de, al menos, 4 cm, en todos los lados.

Para los tumores que comprometen costillas, la resección incluye una porción de la costilla por arriba y por abajo del centro del tumor . Si la malignidad es de alto grado, basado en la patología obtenida con la biopsia excisional, y el tumor compromete el hueso, debe ser resecado todo el hueso. Se el tumor involucra el esternón o el manubrio, todo el hueso debe ser resecado con los arcos costales, bilateralmente.

Adicionalmente, si cualquier estructura está adherida al hueso, como el pericardio o el pulmón, debe ser resecada. Otras modalidades de tratamiento coadyuvante pueden o no ser de utilidad, dependiendo de las características del tumor y son discutidas a continuación.

 

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